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初めて　2回目以降

●ご希望のコース
産後のボディケアコース　マタニティ整体コース　

●マタニティ整体コースの方は出産予定日、
　産後のボディケアコースの方は出産した日をご記入ください
※日にちの入力欄に入力項目が表示されない場合、以下のように入力してください。
　例：2015年1月14日の場合 → 2015-01-14（半角）

●託児のご利用
希望する　希望しない

●第1希望日（必須）
※毎週水曜日と日曜日は定休日です。
※日にちの入力欄に入力項目が表示されない場合、以下のように入力してください。
　例：2015年1月14日の場合 → 2015-01-14（半角）

・ご希望の時間帯（必須・複数選択可）
10:00〜12:00の間12:00〜14:00の間14:00〜16:00の間16:00〜18:00の間18:00〜20:00の間

※託児所の利用をご希望の場合は、平日16:00までの時間帯を選択してください。

●第2希望日

・ご希望の時間帯（複数選択可）
10:00〜12:00の間12:00〜14:00の間14:00〜16:00の間16:00〜18:00の間18:00〜20:00の間

●お悩みの症状などをご記入下さい。
　ご紹介者がいる場合は、お名前をご記入下さい。

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以上の送信内容を確認しました※確認したのち、チェックを入れてください。

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