WEB仮予約専用受付フォーム

●お名前（必須）

●メールアドレス（必須）

●電話番号

●ご来店回数（必須）
初めて　2回目以降

●ご希望のコース
産後のボディケアコース　マタニティ整体コース　

●マタニティ整体コースの方は出産予定日、
　産後のボディケアコースの方は出産した日をご記入ください
※日にちの入力欄に入力項目が表示されない場合、以下のように入力してください。
　例：2015年1月14日の場合 → 2015-01-14（半角）

●お子様はお連れになりますか？
はい　いいえ

●第1希望日（必須）

※日にちの入力欄に入力項目が表示されない場合、以下のように入力してください。
　例：2015年1月14日の場合 → 2015-01-14（半角）

・ご希望の時間帯（必須・複数選択可）
10:00〜12:00の間12:00〜14:00の間14:00〜16:00の間16:00〜18:00の間18:00〜20:00の間

●第2希望日

・ご希望の時間帯（複数選択可）
10:00〜12:00の間12:00〜14:00の間14:00〜16:00の間16:00〜18:00の間18:00〜20:00の間

●お悩みの症状などをご記入下さい。
　ご紹介者がいる場合は、お名前をご記入下さい。

※メールアドレスについてのご注意

１.docomoやsoftbankなどの携帯メールアドレスだと、こちらからの返信メールが届かないトラブルが多く発生しています。
　それらのメールをご利用の場合は骨盤軸整体荻窪院（＠callandresponse.co.jp）のメールを受信可能に設定してください。

２.Gmailアドレスへの返信が迷惑メールに振り分けられるという報告を多数いただいています。
　お問い合わせ後48時間経過してもこちらからの返信メールが届かない場合、迷惑メールフォルダを確認してみてください。
　または振り分けられない対策として骨盤軸整体スクールのアドレス登録をおこなうか、Gmail以外のアドレスでのご連絡をお願いします。

●送信確認（必須）
以上の送信内容を確認しました※確認したのち、チェックを入れてください。